Urząd ........................................
W  .............................................
WNIOSEK
o wydanie dowodu osobistego
Adnotacje urzędowe
	
Numer zamówienia
	
Data złożenia wniosku
	
Podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek

Nr ewidencyjny PESEL
UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami.

1. Nazwisko 1 człon

2. Nazwisko 2 człon

3. Imię (pierwsze)

4. Imię (drugie)

5. Nazwisko rodowe Imiona rodziców:

6. Imię ojca

7. Imię matki

8. Nazwisko rodowe matki 

    Dzień        Miesiąc        	      Rok
9. Data urodzenia

10. Miejsce urodzenia

11. Kolor OCZU   		                                       12. Wzrost (w cm)          13. Płeć (M - mężczyzna, K - kobieta) 
Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały, a w razie jego braku - na pobyt czasowy ponad dwa miesiące:

14. Kod pocztowy	Pobyt stały	Pobyt czasowy

15. Miejscowość

16. Ulica

17. Numer domu	18. Numer lokalu

Posiadany dokument tożsamości: ...........................................................................................................................................................

19. Seria         20. Numer 
Wydany przez:

21. Nazwa

22. Siedziba 
a) Podlega wymianie z powodu ..............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................
b) Został utracony w dniu

Fotografia 35 x 45 mm

Dzień 	    Miesiąc	    Rok 
c) Przyczyna utraty (kradzież, zagubienie, zniszczenie)

Do wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenty:

1. ..............................................................................................................

2. ..............................................................................................................

3. ..............................................................................................................

4. ..............................................................................................................
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie, prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

.......................................................		....................................
miejscowość 				dnia
podpis

Adnotacje urzędowe
Stwierdza się zgodność danych zawartych w rubrykach 
niniejszego wniosku od 1 do 10 z aktem urodzenia (małżeństwa) 

Nr......................................................................................................

Pieczęć	           Kierownik Urzędu Stanu
  USC   		       Cywilnego

.......................................................            .....................................
Pieczęć wystawcy i podpis					miejscowość, dnia                                         podpis
      upoważnionej osoby
Stwierdza się, że wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14 do 18:

a) na pobyt stały od dnia ..............................................................

..................................									.......................................
data                                                   						               podpis

b) na pobyt czasowy ponad 2 miesiące od dnia .......................................................do dnia....................................................................

..................................									.......................................
data                                                   						               podpis
POUCZENIE:
1. Wniosek należy złożyć w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludności, właściwym dla miejsca zamieszkania.
2. Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia, lub aktu małżeństwa i posiadany dokument tożsamości. W przypadku, gdy wymienione akty znajdują się w miejscowym Urzędzie Stanu Cywilnego, sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmujący wniosek, bez potrzeby załączania odpisów aktów. Do wniosku o wymianę dowodu osobistego, nie załącza się odpisów aktów stanu cywilnego, jeżeli dane osobowe nie uległy zmianie od czasu wydania ostatniego dokumentu.
3. Do wniosku należy dołączyć dwie aktualne kolorowe lub czarno-białe fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy.
4. W rubryce „kolor oczu" należy wpisać, zgodnie ze stanem faktycznym: „NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRĄZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKREŚLONE".
5. W przypadku, gdy wnioskodawcą jest osoba mieszkająca na stałe poza granicami kraju, posiadająca obywatelstwo polskie, w rubryce 15 - „miejscowość" winna wpisać kraj stałego zamieszkania, natomiast w polach dotyczących posiadanego dokumentu tożsamości winna wpisać dane o posiadanym paszporcie.
6. W przypadku, gdy wnioskodawca posiada większą ilość członów nazwiska niż dwa, kolejne człony nazwiska należy wpisywać kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone jednym wolnym miejscem, zasada ta również dotyczy większej ilości imion (rubryki 3 i 4).