WNIOSEK 
W SPRAWIE WYDANIA LEGITYMACJI DOKUMENTUJĄCEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ DZIECKA DO 16 ROKU ŻYCIA

Imię i nazwisko dziecka .................................................................................................

Adres zamieszkania dziecka...................................................................................

Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego................................................................

Adres do korespondencji ...............................................................................................

Legitymacje odbiorę osobiście  tel........................................./ proszę odesłać pocztą *

Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności 
w Opolu

Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej, która nie ukończyła 16 roku życia na podstawie orzeczenia o niepełnosprawności 
nr ....................................................................
ważnego do dnia ............................................ 

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na wpisanie w legitymacji dziecka symboli przyczyny niepełnosprawności.

W załączeniu
-	kserokopia orzeczenia
      (oryginał do wglądu)

..........................................................
     podpis przedstawiciela ustawowego

* niepotrzebne skreślić