WNIOSEK 
O WYDANIE LEGITYMACJI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ 

Imię i nazwisko ...................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ....................................................................................................

Adres zamieszkania ...........................................................................................................

PESEL................................................................................................................................

Numer i seria dowodu osobistego ......................................................................................
Legitymacje odbiorę osobiście tel........................................../ proszę odesłać pocztą *

Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Opolu

Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie:*

1.	Orzeczenia o znacznym, umiarkowanym, lekkim stopniu niepełnosprawności z dnia ........................................ wydanego na okres do ......................... na trwałe, przez Powiatowy (Wojewódzki) Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w .............................

2.	Orzeczenia z dnia ............................ wydanego na okres do ........................ na trwałe przez Komisję do Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ................................. o zaliczeniu do ....................... grupy inwalidzkiej.

3.	Orzeczenia lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w .................. z dnia ....................... o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji, całkowitej niezdolności do pracy, częściowej niezdolności do pracy wydanego na okres do .............................. na trwałe.

4.	Orzeczenia lekarza rzeczoznawcy Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w ............................. o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, wydanego (przed 1 stycznia 1989 r.) w dniu ................ na okres do dnia ............................ na trwałe.

5.	Orzeczenia(wydanego przed 1 stycznia 1998 r.) innego organu, (podać jakiego) .....................................................................................................................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na wpisanie w legitymacji symboli przyczyny niepełnosprawności.

W załączeniu
-	kserokopia orzeczenia (oryginał do wglądu)
-	1 aktualne zdjęcie

..........................................................
                     podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić