Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Miejscowość .................................
 							                   Data ............................................
Imię i nazwisko [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
Data i miejsce urodzenia.......................................................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego (paszportu).............................................................................................
PESEL       [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]      TELEFON........................................
Kod
miejscowość
ulica
Adres stałego zameldowania............................................................................................................... 
Adres czasowego zameldowania .................................................................................................... 
Adres do korespondencji .................................................................................................................
Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania                               o Niepełnosprawności w Opolu
Określenie celu, dla którego niezbędne jest uzyskanie orzeczenia ( najważniejszy cel proszę zaznaczyć krzyżykiem ) :
-	odpowiedniego zatrudnienia 
-	szkolenia 
-	zatrudnienia w zakładzie aktywności zawodowej 
-	uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej 
-	konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz pomoce techniczne ułatwiające funkcjonowanie danej osoby 
-	korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie się korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych świadczonych przez sieć instytucji pomocy społecznej, organizacje pozarządowe oraz inne placówki 
-	konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznym ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji 
- korzystania z systemu pomocy społecznej 
- korzystania z karty parkingowej 
-	ulg i uprawnień 
-	zamieszkiwania w oddzielnym pokoju 
-	innych (jakich) ....................................................................................................................................

Uzasadnienie wniosku:
1. sytuacja społeczna: stan cywilny ....................................., stan rodzinny ......................................
2. zdolność do samodzielnego funkcjonowania:    	
1) wykonywanie czynności samoobsługowych 	samodzielnie*    /	z pomocą*		
2) prowadzenie gospodarstwa domowego	samodzielnie*    /	z pomocą*
3) poruszanie się w środowisku	samodzielnie*    /	z pomocą*
3. korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego: niezbędne*, wskazane*, zbędne*
4. sytuacja zawodowa: wykształcenie ............................................. zawód ..........................................
  obecne zatrudnienie .......................................................................................................................... 

Oświadczam, że :

1.	pobieram świadczenie / nie pobieram świadczenia*) z ubezpieczenia społecznego (np. emerytura,  renta). Jeżeli tak, to 
jakie ..................................................
od kiedy ............................................
2.	składałem / nie składałem*) uprzednio wniosku o ustalenie stopnia niepełnosprawności (grupy inwalidzkiej). Jeżeli tak, to wydano orzeczenie przez ZUS, KRUS, MON, MSWiA, PZdsOoN            z dnia ................................... na okres stały / do dnia ...............................*) 
(proszę dołączyć kserokopię ww. orzeczenia)
3.	składałem / nie składałem* odwołanie od ww. orzeczenia. (Jeśli tak, to proszę dołączyć kserokopię orzeczenia lub wyroku Sądu wraz z opiniami biegłych sądowych)
4.	aktualnie toczy się / nie toczy się*) w mojej sprawie postępowanie przed innym organem                   orzeczniczym. Podać jakim ..............................................................................................................
5. mogę / nie mogę*) przybyć na posiedzenie składu orzekającego (jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające długotrwałą i nie rokującą poprawy chorobę, uniemożliwiającą osobiste stawiennictwo). 
6. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania dodatkowych konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie. 

Wniosek niniejszy składam z powodu pogorszenia stanu zdrowia / przedłużenia poprzedniego orzeczenia*).

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności za zeznania nieprawdy lub zatajenia prawdy.

..................................................
podpis osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego
*) niepotrzebne skreślić
Przy ubieganiu się o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności w Powiatowym Zespole ds. Orzekania o Niepełnosprawności należy złożyć:
1) oryginał:
• wniosku w sprawie wydania orzeczenia  (dokładnie wypełnić każdą rubrykę),                          
• zaświadczenia lekarskiego (ważne 1 miesiąc od daty wystawienia przez lekarza)
2) kserokopie wszelkiej dokumentacji potwierdzającej niepełnosprawność i mogącej mieć wpływ na                                        ustalenie stopnia niepełnosprawności, np.:     
• karty informacyjne z leczenia szpitalnego,                    
• opinie i zaświadczenia lekarskie,
• historie chorób z poradni specjalistycznych,
• aktualne wyniki badań, 

 	3) kserokopie: orzeczeń, opinie biegłych sądowych i wyroku Sądu.