Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej
           Lub praktyki lekarskiej                                                                                                                                                                        ...................................data.......................................

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

Imię i nazwisko .....................................................................................................................

Data urodzenia ......................................................................................................................

Adres zamieszkania ..............................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego (paszportu) ...........................................................................

PESEL ................................................................................................................................

1. Rozpoznanie choroby zasadniczej potwierdzone aktualnymi wynikami badań diagnostycznych (w załączeniu)

2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowania choroby

3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące potwierdzone aktualnymi wynikami badań diagnostycznych (w załączeniu)

4. Zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaje; czas trwania; pobyty w szpitalu, sanatorium

5. Ocena wyników leczenia, rokowania (trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja

6. Występujące ograniczenia w samodzielnej egzystencji i uczestnictwie w życiu społecznym oraz możliwość poprawy – poprzez leczenie, rehabilitację, zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze, środki techniczne, usługi opiekuńcze lub inne działania 

7. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny 

8. Wykaz wykonywanych badań dodatkowych (w załączeniu)

9. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych załączonych do zaświadczenia

Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie?

(data) ......................................... 

Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (data) ..........................................

Czy pacjent wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju ?                   TAK / NIE*

Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta?                      TAK/NIE*

W/w Pan(i) wymaga / nie wymaga* opieki osoby drugiej ze względu na niemożności samodzielnej egzystencji.                   

W/w Pan(i) może  / nie może* uczestniczyć w posiedzeniu składu orzekającego z powodu długotrwałej i nie rokującej poprawy choroby, uniemożliwiającej osobiste stawiennictwo. 

                                                                                               .............................................................
          								    (pieczątka i podpis lekarza)*) 
*) niepotrzebne skreślić