Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności
Miejscowość ................................................
Data .............................................................
I. DANE DZIECKA: ( do lat 16 )
Imię i nazwisko [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
Data urodzenia .............................. miejsce urodzenia......................................................................
PESEL       [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
Adres zamieszkania dziecka ............................................................................................
II. DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO DZIECKA :
Imię i nazwisko [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
PESEL       [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]

Kod
miejscowość
ulica
Adres stałego zameldowania............................................................................................................
Telefon .......................................
Adres do korespondencji ................
Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Opolu
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla potrzeb:
- zasiłku pielęgnacyjnego, 
- innych jakich?)...............................................................................................................................
Oświadczam, że:
1. dziecko pobiera / pobierało*) zasiłek pielęgnacyjny w okresie od ....................do.....................
2. nie składano / składano*) uprzednio wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności. Jeżeli tak, to wydano orzeczenie numer ....................................z dnia ................................... 
na okres do dnia ..............................
3. na posiedzenie składu orzekającego (niepotrzebne skreślić) 
- dziecko może przybyć 
- dziecko nie może przybyć (w tym przypadku należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające  niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu obłożnej i długotrwałej choroby)
4. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego .jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie .
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy .
Do wniosku załączam posiadaną kserokopię dokumentacji medycznej dotyczącej stanu zdrowia dziecka.

.................................................................
Podpis przedstawiciela ustawowego dziecka

INFORMACJA
o zakresie opieki i pielęgnacji sprawowanej nad dzieckiem przez osobę ubiegająca się o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka: ................................................................
Imię i nazwisko dziecka : .............................................................................................................
Data urodzenia: ...........................................................................................................................
Miejsce zamieszkania : ...............................................................................................................
I. ZAKRES SPRAWOWANEJ OPIEKI I PIELĘGNACJI:
1. dziecko jest leżące*) porusza się: samodzielnie / o kulach / na wózku inwalidzkim / z pomocą drugiej osoby*);
2. przyjmuje pokarmy samodzielnie / jest karmione przez drugą osobę / wymaga stosowania specjalnej diety*) (jakiej?).......................................................................................................
3. rodzaj ograniczenia innych czynności (np: mycie się, ubieranie, załatwianie czynności fizjologicznych) .........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. rodzaj i częstotliwość zabiegów pielęgnacyjnych wykonywanych w ciągu dnia ................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
5. rodzaj i liczba zabiegów rehabilitacyjno-leczniczych wykonywanych w domu i poza domem w ciągu dnia / tygodnia / miesiąca*): ........................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 6. częstotliwość wizyt lekarskich w domu i poza domem w tygodniu / miesiącu*): .....................
....................................................................................................................................................
II . SYTUACJA SPOŁECZNA DZIECKA :
1. dziecko uczęszcza / nie uczęszcza*) do przedszkola: ogólnodostępnego / integracyjnego / specjalnego*), w wymiarze ....................... godzin dziennie / tygodniowo*)
2. dziecko uczęszcza do szkoły ogólnodostępnej / integracyjnej / specjalnej*) - samodzielnie / niesamodzielnie*),   w wymiarze ............................ godzin tygodniowo;
korzysta / nie korzysta*), z nauczania indywidualnego w wymiarze ............ godzin dziennie / tygodniowo*);
3. korzysta / nie korzysta*) ze świetlicy szkolnej / stołówki szkolnej*). 

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data:..........................	
	                                                                                                                                          ........................................................................
	Podpis przedstawiciela ustawowego dziecka
*)niepotrzebne skreślić

Przy ubieganiu się o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia w Powiatowym Zespole ds. Orzekania o Niepełnosprawności osoba powinna złożyć
1. Oryginał
-	wniosku i informacji o zakresie opieki (dokładnie wypełnić każdą rubrykę),
-	zaświadczenie lekarskie (ważne 1 miesiąc od daty wystawienie przez lekarza),
2. Kserokopie wszelkiej  dokumentacji potwierdzającej niepełnosprawność i mogącej mieć wpływ na ustalenie niepełnosprawności, np.:
-	karta informacyjna ze szpitala, historia choroby,
-	badania dodatkowe,
-	opinie, konsultacje i zaświadczenia lekarskie.
3. Kserokopie poprzednich orzeczeń (jeśli były)