Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej
           Lub praktyki lekarskiej 
                                                                                                 ...................................data............................................

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA DZIECKA
wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

Imię i nazwisko dziecka.......................................................................................................

Data urodzenia ..................................................................................................................

Adres zamieszkania ...........................................................................................................

1. Rozpoznanie choroby zasadniczej potwierdzone aktualnymi wynikami badań diagnostycznych (w załączeniu).

2. Początek i przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowania choroby

3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące potwierdzone wynikami badań diagnostycznych (w załączeniu).

4. Ocena wyników leczenia, rokowania (trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy ), dalsze 
    leczenie i rehabilitacja

5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie

6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, innej dokumentacji medycznej istotnej dla oceny stanu zdrowia dziecka (w załączeniu)

7. Zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaje, czas trwania; pobyt w szpitalu, sanatorium

8.  Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej    dziecka?
       TAK / NIE *

9.  Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (rok)..................................................

10. Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie?..............

11.	 Czy konieczne jest sprawowanie zwiększonej stałej opieki pielęgnacyjnej nad dzieckiem
zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lutego 2002 r. (Dz. U.  Nr 17 poz. 162)
TAK / NIE *

12.	 a) dziecko może przybyć na posiedzenie składu orzekającego*

       b)	dziecko nie może uczestniczyć w posiedzeniu składu orzekającego* z powodu długotrwałej i nierokującej poprawy choroby, uniemożliwiającej osobiste stawiennictwo, potwierdzonej zaświadczeniem lekarskim. 

                                                                                                                                         .....................................................................................
                                                                                                                                                              (pieczątka i podpis lekarza)
*) niepotrzebne skreślić